Fecha o cerco sobre sub-notificação de reembolsos ao SUS por planos de saúde
Muita gente que sofre acidente ou passa mal na rua é atendido pelo SUS, mesmo tendo plano de saúde privado.Neste caso o plano de saúde tem que reembolsar ao SUS, da mesma forma que um hospital particular é reembolsado quando atende um paciente segurado.
E por problemas de sub-notificação, o SUS só recebe R$ 50 milhões por ano de restituição dos planos de saúde.
Agora essa mamata da sub-notificação das operadoras de plano de saúde vai acabar.
Um novo sistema eletrônico, totalmente informatizado, vai controlar melhor os procedimentos hospitalares efetuados na rede pública em usuários de planos de saúde, fazendo com que sejam ressarcidos rapidamente aos cofres públicos.
“O sistema acaba com o papel, coloca o sistema on-line e estabelece critérios ágeis, mudando radicalmente a concepção do ressarcimento”, disse o ministro da Saúde, José Gomes Temporão.
Para o ministro, a medida elimina um emaranhado de normas, que postergavam o ressarcimento, em processos que levavam anos para o seu desenrolar, beneficiando o lucro das empresas privadas em detrimento de mais verbas para a saúde pública.
De acordo com o presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Fausto Pereira dos Santos, a estimativa é que o sistema arrecade R$ 120 milhões a R$ 140 milhões, por ano, com as novas medidas. Ataulmente a arrecação é de R$ 50 milhões.
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05/06/2009 , às 17h23
Planos de saúde restituirão R$ 140 milhões ao SUS por ano
Novo sistema de reembolso por serviços prestados pela rede pública foi totalmente informatizado, permitindo maior agilidade no processo de cobrança e pagamento
Maior agilidade e menor burocracia no processo de ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde. Um novo sistema eletrônico, totalmente informatizado, para esses procedimentos foi lançado, nesta sexta-feira (5), pelo ministro da Saúde, José Gomes Temporão, e o presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Fausto Pereira dos Santos, no Rio de Janeiro. De acordo com o presidente da ANS, a estimativa é que o sistema arrecade R$ 120 milhões a R$ 140 milhões, por ano, com as novas medidas.
A Lei 9.656 de 1998, que cria os planos de saúde, estabeleceu que, quando SUS prestar atendimento a clientes de planos de saúde, as operadoras deverão reembolsar os valores despendidos no atendimento a seus clientes. O SISREL (Sistema Eletrônico de Ressarcimento ao SUS) inova, ao informatizar todas as etapas do processo, em meio eletrônico. O objetivo é que os procedimentos hospitalares efetuados na rede pública em usuários de planos de saúde sejam ressarcidos rapidamente aos cofres públicos.
“O sistema acaba com o papel, coloca o sistema on-line e estabelece critérios ágeis, mudando radicalmente a concepção do ressarcimento”, disse o ministro da Saúde, durante a solenidade. Para Temporão, a medida permite que o sistema saia de uma metodologia praticamente inviável, baseada num emaranhado de normas, que postergavam o ressarcimento, em processos que levavam anos para o seu desenrolar.
A lei tem o objetivo de evitar que as operadoras recebam recursos das mensalidades sem oferecer os serviços de saúde aos clientes. Sem a lei, se um cliente do plano de saúde usufruísse dos serviços públicos de saúde, a operadora tomaria para si os valores que gastaria se tivesse prestado os serviços. Isso não muda, no entanto, a obrigatoriedade do poder público de prestar serviços à população, sem cobrar nada do usuário, mesmo para aqueles beneficiados por planos de saúde. A cobrança é feita diretamente às seguradoras, sem envolver os pacientes atendidos.
De acordo com o presidente da ANS, a estimativa é que o sistema arrecade R$ 120 milhões a R$ 140 milhões, por ano, com as novas medidas. Atualmente, em média, é ressarcido apenas R$ 50 milhões ao ano, somente com internações hospitalares. “O SISREL vai desburocratizar o ressarcimento, torná-lo mais rápido e mais barato, evitando o custeio de atividades privadas com recursos públicos”, destacou Fausto Pereira.
Durante a solenidade, o ministro da Saúde sugeriu ao presidente da ANS que a arrecadação do SISREL não entre de maneira fragmentada no Fundo Nacional de Saúde, sem destinação específica. “É importante que especifiquemos alguma política, que esses recursos sejam concentrados e alocados, nas áreas mais perceptíveis para a população”, sugeriu.
Com o anúncio de hoje, o Ministério da Saúde vê mais uma das metas do Mais Saúde (o PAC do setor) cumpridas. O conjunto de metas do programa para a saúde suplementar inclui ainda a portabilidade dos planos (já efetuada) e o Programa de Qualidade de Saúde Suplementar (em processo de implantação).
O QUE MUDA COM O SISREL:
- - Agilidade na cobrança, no início do processo, no momento em que a operadora for notificada;
- - Autuação processual eletrônica, toda a comunicação processual será publicada no Portal da ANS;
- - Incorporação dos procedimentos de alta complexidade. Anteriormente, apenas as internações eram cobradas.
- - Punição por má-fé processual, a declaração de informações inverídicas será punida com advertência ou multa processual no valor de 50% do valor da dívida, mais juros e mora.
- - Impugnação por declaração e análise por amostragem. As operadoras poderão se opor às cobranças por meio do preenchimento de formulários eletrônicos;
- - Estímulo à idoneidade processual e inibição de recursos
- - Redução gradativa de protocolo e arquivo setorial
- - Redução do custo administrativo, com a eliminação do papel
- - Diminuição das falhas humanas no processo
- - Mobilização de menor mão de obra do órgão regulador
COM A IMPLANTAÇÃO DO SISREL ESPERA-SE:
- - agilidade na cobrança do ressarcimento ao SUS;
- - desestímulo à má-fé processual;
- - redução do uso intensivo de mão-de-obra em todas as fases processuais;
- - redução do custo administrativo do ressarcimento ao SUS;
- - efetiva regulação do uso do SUS por beneficiários de planos de saúde.
O SISTEMA COMO ESTAVA:
- - Possibilidade de impugnação individualizada dos atendimentos identificados para ressarcimento ao SUS
- - Autuação física dos processos (deslocamento de profissionais)
- - Notificações por meio de Aviso de Recebimento (carta enviada pelos Correios)
- - Análise de todas as impugnações e recursos encaminhados
- - Operadora precisa impugnar e encaminhar documentação comprobatória, ainda que a ANS já disponha das informações necessárias
- - Cobrança efetuada apenas após o término do processo administrativo
- - Partilha realizada pela ANS
FRAGILIDADES ANTERIORES
- Custo: Necessidade de grande efetivo para protocolo e arquivo e de área física para arquivamento (o espaço já supera o arquivo geral da ANS); gastos com impressões para a produção de documentos e cópias; despesas de postagem; e perda de receita pela não contagem dos juros em tempo processual
- Gera: Possibilidade de erros; lentidão; insuficiência de mão de obra; e retrabalho
RESSARCIMENTO AO SUS: É obrigação das operadoras fornecer, periodicamente, à ANS todas as informações e estatísticas relativas a suas atividades, incluídas as de natureza cadastral, especialmente aquelas que permitam a identificação dos consumidores e de seus dependentes, incluindo seus nomes. Com base nestas informações, a ANS criou um cadastro dos beneficiários dos planos de saúde. O SUS, por sua vez, envia periodicamente à ANS as Autorizações de Internações Hospitalares (AIH), ou seja, uma lista com os dados de todas as pessoas atendidas pelo SUS durante o período. Assim, os dados são cruzados, o que identifica os atendimentos a serem ressarcidos. A ANS, então, envia à operadora o Aviso de Beneficiário. A partir daqui, inicia-se todos os trâmites do processo de cobrança.
Por Valéria Amaral, da Agência Saúde.
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